Af Lisbeth Holm (Lisbeth_Holm@sja.dk), Preben U. Pedersen, Linda S. Scheel

Etårig tværfaglig uddannelse i projektledelse og evidensbaseret praksis for sundhedspersonale med mellemlange uddannelser har allerede medført konkrete ændringer i klinisk praksis til gavn for patienterne!

Da vi i efteråret 2000 startede den første projektlederuddannelse, i Sygehusvæsenets Kursusafdeling, Sønderjyllands Amt, var det vores mål at kunne sige sådan, når vi nogle måneder efter afslutningen evaluerede forløbet.

Mon ikke de fleste af os der arbejder med uddannelse har sagt og skrevet det før. Det har vi hørt deltagerne sige, og det har vi hørt deres ledere sige. Der er ingen tvivl om at vi alle har haft de bedste intentioner. Men alligevel er det alt for ofte sket, at  projekter, der burde være bæredygtige, er havnet i skuffen.

Hvordan er det så gået?

Efter ½ år var 19 ud af 20 deltagere i gang med implementering af deres projekter og 11 af deltagerne havde præsenteret deres projekter i andre sammenhænge både nationalt og internationalt.

Om implementeringen fortalte deltagerne, at der selvfølgelig har været barrierer, som skulle overvindes, men de har oplevet at have fået redskaber til netop at forudse og til imødegå disse barrierer. Og det allervigtigste er måske at de har formået ikke at tage modstanden personligt, men som en forventelig del af implementeringsprocessen.

Hvad har været anderledes?

Kurset har især været anderledes ved, at der har været arbejdet med evidensbasering af praksis og implementeringen som to selvstændige sideordnede disciplin gennem hele forløbet. Grundantagelsen har været at implementeringen begynder samtidig med, at man har får en idé til kvalitetsforbedring. Det vil sige at man som projektleder skal kunne spænde over viden omkring evidens men også omkring implementeringsprocesser.

Lederne har været involverede allerede før kursusstart. De var på 2 dages introduktionskursus ½ år før kursusstart. Formålet var at ruste lederne til at skabe den nødvendige opbakning for deres kursist, og indgå aftaler om, hvordan samarbejdet mellem dem som ledere og os som uddannelsesansvarlige skulle forløbe.

Ledernes opgave sammen med kursist og det øvrige personalet blev at udvælge en klinisk problemstilling, der var relevant for praksis. Kravet er at det kan dokumenteres at problemstilling er nødvendig for praksis, det er ikke begrundelse nok at kursisten synes at emnet er spændende at arbejde med.

Den pædagogiske metode har bygget på teser som: Maksimal deltageraktivitet. Det gælder om at lære at stille de rigtige spørgsmål. Samt, at de bedste løsninger findes i samarbejde med andre. Det er i sig selv ikke nyt.

Det nye består i at undervisningen i videst muligt omfang har taget udgangspunkt i deltagernes konkrete projekter. Emner for undervisningen har været fastlagt, men konkret niveau, indhold og rækkefølge er bestemt i forløbet. Det har forudsat to hovedundervisere i hhv. evidensbaseret praksis og i projektledelse/ implementering og at de under hele forløbet har været i tæt dialog indbyrdes og med uddannelseslederen.

Der har ikke været et fast pensum kursisterne skulle i gennem, de skulle læse det, der var relevant for dem.

Undervisningsformen har introduceret kursisterne til at formulere de spørgsmål de skulle have svar på enten i litteraturen eller ved at undersøge praksis. De har øvet sig i at kunne diskutere på generelt niveau, forholde sig til teori og konstruktivt hjælpe hinanden med at finde den rigtige løsning til det givne problem.

Vejledning har været givet både individuel, i grupper og i plenum.

Der har i projektledelsesdelen været anvendt storyline. Denne metode, som vi beskriver senere i artiklen, har ikke tidligere været anvendt ved uddannelse af voksne fagpersoner. 

Uddannelsen forudsætter et tæt samspil mellem praksis og teori og at den der skal udvikle praksis lærer optimalt ved at være tæt knyttet til praksis samtidig med at vedkommen tilegner sig ny teoretisk viden.

Uddannelsens indhold

Uddannelsens indhold er som beskrevet nedenfor i figur 1.

Figur 1.

Forløb

Uddannelsen forløber over 27 måneder. Se figur 2.

Der gives 222 undervisnings- og vejlednings timer. Fordelt på internat kursus og undervisnings dage indenfor det først år, dertil kommer et 12 timers kursus for kursisternes ledere, undervisnings dag i det praktiske forløb og endelig status konference.

Der udarbejdes fire skriftlige opgaver i forløbet to indenfor det kliniske område og to indenfor implementering. Den afsluttende opgave bedømmes ekstern. Undervisere og eksterne bedøm­mere skal, som nævnt, alle have minimum kandidat grad, arbejde med kliniske emner og/eller implementering samt have gennemført eller i færd med at gennemføre egen forskning.

Figur 2

Evidensbaseret praksis

Undervisningen er baseret på tankegangene om evidensbaseret sundhedsvæsen og kvalitetsud­vikling. Under uddannelsen tilegner kursisterne sig metoder og redskaber, der gør dem i stand til at gennemføre projekter i klinisk praksis. De lærer således både at afdække og prioritere mellem relevante problemstillinger, at kunne identificere mulige årsager til problemer, indhente den nødvendige viden til at kunne komme med relevante løsningsforslag og endelig og ikke mindst at evaluere effekten af ændringer.

Der lægges således op til at kursisterne kan anvende relevante metoder til udvikling af praksis, men ikke gennemføre forskningsprojekter.

Præcision en svær men nødvendig proces

Erfaringsmæssigt vil man hurtigt i gang med at implementere nødvendige tiltag, når man nu har "set" problemet. Derfor anvendes meget tid på at få identificeret det rette problem i praksis. Det kan sammenlignes med at få sat en diagnose bare på det aggregerende niveau. Erfaringsmæssigt er en tredjedel af de emneområder kursisterne kommer med meget upræcise og måske direkte forkerte. I figur 3 gives et eksempel på hvordan en medicinsk afdeling kunne have implementeret en standard pleje plan som patienterne ikke havde det store behov for. Eksemplet viser hvordan man kan udvikle ”gruppe blindhed”, men også nødvendighed af at gå systematisk til værks inden man påbegynder ændringer for ikke at anvende de knappe ressourcer unødigt.

Figur 3

Projektledelse

I timerne om projektledelse er formålet: At kursisten får viden, redskaber og metoder til at kunne gennemføre projekter i den kliniske praksis.

Timerne omhandler bl. a. motivation, læring, konflikter og kulturforandringer.

En vigtig pointe er at projekter er kendetegnet ved at have et start og et sluttidspunkt, noget kursisterne ofte ikke har skænket en tanke.

Kursisterne er erfarne klinikere. Alle har enten selv stået for kliniske projekter eller medvirket til at implementere sådanne. Kursisterne fortæller generelt, at deres erfaring er, at projekterne ofte er blevet til ”skuffeprojekter” dvs. der ikke skete den ønskede ændring af praksis, og det på trods af at projektet beviseligt ville bedre plejen og behandlingen til patienten.

 At det forholder sig sådan betyder, at der er væsentlige forhold, kursisterne skal ændre i forhold til egen ageren i relation til implementeringen. Kursisterne fortæller endvidere, at de ikke tidligere har arbejdet med implementering som et selvstændigt disciplin. Det har altid været det kliniske emne, der har været i fokus, og som de har forklaret og undervist kollegaer i. Når kollegaerne siden hen ikke har arbejdet med emnet eller haft samme entusiasme for projektet som de, forstod de ikke hvorfor. De blev irriterede og tillagde kollegaer at være vanemennesker, uengagerede og bange for forandringerne.  Kursisterne fortæller, at de slet ikke har været beviste omkring, hvad der rent faktisk skal til for at en personalegruppe kan ændre deres praksis. Det er disse forhold kursisterne rustes til at kunne klare.

Storyline metoden

Som noget nyt i forbindelse med undervisning af sundhedsfagligt personale er der i timerne om projektledelse anvendt storylinemetoden. Kursisterne tegner og beskriver en fiktiv afdeling, forskellige personalemedlemmer heriblandt hovedpersonen projektlederen. Herefter sker der flere hændelser, nogle som kursisterne med stor sandsynlighed vil komme ud for i implementeringen af deres kliniske projekt.

Det er underviseren, der styrer handlingsforløbet af storylinen således at kursisterne kommer rundt om alle de forhold, der er relevant for uddannelsens indhold.  Hertil anvendes nøglespørgsmål. Disse spørgsmål adskiller sig fra andre spørgsmål ved, at der ikke findes et svar, men mange muligheder. Et nøglespørgsmål begynder mange gange med ord som: ”Hvad tror du …?” ”Kan du forestille dig…?”. Eksempler på nøglespørgsmål kunne være: Hvordan tror I projektlederen vil organisere projektet? Hvordan forestiller I jer, projektlederen vil motivere sine kollegaer?”

I besvarelserne af spørgsmålene kommer kursisterne frem med deres hypoteser. Deres forforståelser bliver eksplicitte og mulige at debattere. I samtalen opstår nye spørgsmål og eventuelt nye hypoteser, der også efterprøves via teorier inden for ledelse, pædagogik, psykologi, sociologi m.m. samt erfaringer fra egen praksis. Det er gennem den fiktive projektleder, at kursisterne får belyst oplevelser fra dagligdagen. Den fiktive projektleder er ”holdets”, hvilket skaber fælles diskussionsgrundlag til at koble teorier og metoder til praktiske og meget komplekse problemstillinger.

Storyline metodens elementer: Se figur 4.

Figur 4

Afslutning

Tilsammen ser det ud til at have medført at alle parter, deltagerne, deres kolleger og ledere, har følt sig både inspirerede til og langt bedre i stand til at ændre praksis i forhold til de resultater deltagerne efterhånden kunne fremlægge.

Det har med andre ord engageret og involveret langt flere end de 20 deltagere, og det har påvirket praksis.

I skrivende stund har det næste hold netop afsluttet et tilsvarende forløb. Ved statuskonferencen i november 2002 var det en stor glæde at opleve den samme høje kvalitet i de fremlagte projekter og samme entusiasme hos både deltagere og ledere.