Af Peter Thybo, fysioterapeut, Sundhedscentret Frisenborgparken, peter-thybo@webspeed.dk

Anvendelsen af neuropædagogik breder sig hastigt i det tværfaglige arbejde omkring undervisning og rehabilitering af personer, der har medfødt eller erhvervet funktionsnedsættelse i hjernen. Udviklingen har den kognitive psykologi som omdrejningspunkt og tilgodeses af en øget pædagogisk tænkning i sundhedssystemet, der i stigende grad ser læring som et vigtigt element. Denne artikel har til formål at give en introduktion til neuropædagogik i et terapeutisk og specialpædagogisk perspektiv. Der lægges vægt på ressourceorienteret og succesfuld kommunikation og læring. Det foregår gennem en beskrivelse af neuropædagogikkens grundprincipper, rolle, placering og muligheder.

På trods af en stigende udbredelse er neuropædagogik ikke uden problemer i sin faglige fundering, for den befinder sig i et kraftigt spændingsfelt med en indbygget konflikt: På den ene side findes neurologien, støt forankret i et naturvidenskabeligt paradigme, og på den anden side pædagogikken, der er bygget op omkring et humanistisk paradigme med bl.a. didaktik og psykologi. Spændingsfeltet udløser flere spørgsmål og kritiske bemærkninger. Er det overhovedet muligt at overføre viden direkte fra neurologiens verden til pædagogikkens? Og magter de mange forskellige faggrupper der arbejder med neuropædagogik at spænde over et så stort og modsætningsfyldt felt i en tværfaglig praksis? Hvis ja, er det i sandhed en kunst!

Nøgleord

Neuropædagogik, neurologi, neuropsykologi, kognitiv psykologi, rehabilitering, pædagogik, didaktik, læring.

Et problem og en løsning

”Hvem si’r det ikke er dig som gang på gang
overtræder færdselsloven inde i mit hoved…”

Nærmest lykkelig,

Steffen Brandt, TV2, 1988

Jeg husker tydeligt min første patient med neuropsykologiske symptomer. Jeg var fysioterapeutstuderende på sygehusets neurologiske afdeling, og dér, en formiddag midt i mellem brikse, vægte, bolde, ultralydsapparater og gangstativer, havde vi vores første møde. Det var en gæv, ældre landmandskone med et solbrændt ansigt fuld af dybe furer som livet havde mejslet i hende. Det var det kvikke udtryk i øjnene, og smilerynkerne omkring dem, man først lagde mærke til. Den stædige midtjyde havde haft en blodprop i venstre hjernehalvdel, der hvor det hørte sprog bliver til virkelighed. Tilmed havde skaden givet en lettere lammelse i højre arm og ben, og det var derfor hun befandt sig i fysioterapien.

"Impressiv afasi" stod der i patientens journal. Skaden havde forårsaget et nedbrud i hendes neuropsykologiske færdselsregler for forståelse af sprog, og jeg fik hurtigt fornemmelsen af, at min tale, som jeg forsøgte at begrænse, måtte fremstå som auditive Rorschach-billeder, som hun aldrig fandt en mening med; ordene var blot uforståelig støj. Omvendt talte hun i lange sætninger, men der var ikke altid sammenhæng i ordstrømmen, og jeg lagde mærke til, at hun ikke altid benævnte ting ved deres rette navn. Således var forudsætningerne for kommunikation ændret dramatisk.

Jeg havde mange idéer til den motoriske genoptræning, men vi skulle helst samarbejde om det, hvilket krævede kommunikation. Jeg forsøgte atter at komme igennem med sparsom sproglig formidling, men blev mere og mere desperat over at det mislykkedes. Instinktivt begyndte jeg i stedet for at vise, hvad jeg gerne ville have der skulle ske. Kastede jeg fx en stor bold til hende, greb hun den uden besvær med støtte af den delvist lammede højre arm, og kunne fint kaste bolden tilbage til mig – endda med variationer og et smil. Situationen og bolden talte sit eget sprog: "Grib mig; kast mig; leg med mig".

Til min overraskelse gik både kommunikation og træning forbløffende godt på den måde. Dengang tænkte jeg ikke nærmere over hvorfor; jeg havde jo løst problemet og fundet en alternativ måde at kommunikere på, nemlig gennem situationen og kroppen. Den ændrede kommunikationsstrategi til den ældre dame drejede sig om neuropædagogik - ganske vist på det intuitive plan, men alligevel.

Neuropædagogik efter Gummitarzan-princippet

"Der er altid noget man er god til,

man skal bare finde ud af, hvad det er"

Gummitarzan,

Ole Lund Kirkegaard, 1987

Skaden i patientens venstre hjernehemisfære lå mere præcist i den øvre del af tindingelappen bag den Heschl'ske hjernevinding på planum temporale, nogenlunde svarende til Brodmann område nr. 22, grænsende op til nr. 40 på venstre isselap. Symptomet kaldes Wernicke’s afasi, opkaldt efter den tyske neurolog Carl Wernicke, 1848-1905, der fandt at området er yderst vigtig i forhold til auditiv perception, dvs. omdannelse af lydimpulser til "lyd-virkelighed".

I forhold til den motoriske genoptræning var det imidlertid en langt mere effektiv kommunikationsstrategi at tage udgangspunkt i den intakte højre hjernehemisfære. Det kan man gøre gennem handlinger, for den er nemlig ”tydeligvis specialiseret til en erindring om, hvordan ting, også kroppen, er indrettede, og hvordan scener skal tolkes, samt til praktisk interaktion med omverdenen” (Eriksen, 2003, s. 253). Og der findes en masse viden omkring os i vores omgivelser, som når langt ud over det verbale sprog. for eksempel er ”en bold ikke bare en ting, men en genstand der ”vil” gribes” skriver Kjeld Fredens i forbindelse med kulturelle artefakter i den foreløbige mest grundige bog om neuropædagogik på dansk (Fredens, 2004, s. 14).

Indledningsvis kan man konstatere, at logikken bag neuropædagogik er såre simpel: Gå ind af en åben dør til hjernen i stedet for en låst! Det er et ganske sympatisk princip, som jeg vil kalde for "Gummitarzan-princippet", for i bogen om Gummitarzan af Ole Lund Kirkegaard bliver der netop sagt, at "der er altid noget man er god til, man skal bare finde ud af, hvad det er" (Kirkegaard, 1978). 

Det er en vigtig pointe i neuropædagogik, som har betydning for mange af de professionelle, der har med personer med funktionsnedsættelse i hjernen at gøre (den tværfaglige gruppe af professionelle kaldes herefter sundhedsarbejdere under ét [1]): Sundhedsarbejdere er i vid udstrækning uddannede til at være "Fejlfindere", og har et nødvendigt fokus på symptomer, problemområder, begrænsninger og risici. Men ønsker man at arbejde med neuropædagogik er en dobbeltrolle nødvendig. Her skal sundhedsarbejdere også kunne være ”Talentspejdere", hvor opmærksomheden rettes mod den samme persons ressourcer og brugbare strategier. For møder personen med hjerneskade for meget modstand, møder han også forvirring og frustrationer, og arbejdet kommer hurtigt til at dreje sig om at samle op på unødvendige nederlag for personen. En neuropædagogisk, og dermed ressourceorienteret tilgang til situationen, kan derimod give positive oplevelser og således skabe et godt fundament for det videre rehabiliteringsarbejde; dér hvor det bliver sværere, når de forsvundne funktioner skal generobres, eller der skal indarbejdes kompensationsstrategier.

Lige så vigtigt det er for personen med hjerneskade at få struktur i sit indre kaos, er det at blive udfordret på de områder han har problemer med, idet forsøg har vist, at hjernens plasticitet er mere omfattende end man hidtil har forestillet sig. Arbejdet med genoptræning og læreprocesser kan stimulere til dannelse af nye celler og indbyrdes forbindelser, så der kan opstå nye funktioner ikke blot i raske dele af storhjernen, men også i intakte områder efter en hjerneskade (Nudo, 2003; Fredens, 2004) [2]. Men at skubbe den proces i gang koster megen vilje og gå-på-mod af personen med hjerneskade, og så er rart at vide, der trods alt er noget man kan. Med andre ord, kan man med fordel udføre ”hjertearbejde før hjernearbejde” i rehabiliteringen.

Baggrunden for udvikling af neuropædagogik

Pædagogik er ganske vist pædagogik, men der må skelnes mellem almen- og specialområdet. Som praktiker på specialområdet finder man hurtig ud af, at de midler der virker på almenområdet ikke altid kan overføres til personer med hjerneskade. Ganske vist er der tale om de samme grundlæggende principper med hensyn til planlægning af undervisnings- og læringsforløb, men at styre den pædagogiske proces sætter forskellige krav til didaktikken. Faggrupper der er involveret i arbejdet med personer med funktionsnedsættelse i hjernen har gennem mange årtier måttet inddraget både begrænsninger, men især også muligheder i deres didaktiske overvejelser, hvis de vil opnå resultater. Set i det lys er neuropædagogik er ikke noget nyt fænomen, men man har ikke tidligere talt om neuropædagogik som et konkret begreb eller værktøj i terapeutisk eller specialpædagogisk praksis. Den var derimod bygget op omkring sundhedsarbejderens tavse viden; en intuitiv pædagogisk forståelse og handlen dannet udfra erfaringer.

Men med udviklingen af neuropsykologi og den kognitive psykologi, især fremført af den russiske neuropsykolog Alexander Romanovich Luria (1902 - 1977), skete der et gevaldigt skred i forståelsen af, hvordan hjernen fungerede (Luria, 1975). Neuropsykologi er den tværfaglige gren af psykologien der beskæftiger sig med sammenhængen mellem neurologi og psykologi. Den nært beslægtede kognitive psykologi er ligeledes interessant for neuropædagogikken, idet den omhandler de intellektuelle processer, fx sansning, forarbejdning og opfattelse af sanseindtryk, tænkning, planlægning, problemløsning m.v. En bedre forståelse omkring kognitive processer medførte naturligt en videreudvikling på det pædagogiske område, også omkring arbejdet med personer med hjerneskader. Kimen til en egentlig neuropædagogik var lagt.

Med opfindelsen af hjernescanningsapparaturet omkring 1970 blev den "sorte boks" for alvor åbnet. Det gav mulighed for dels at studere den levende hjernes arbejde, dels at diagnosticere hjerneskaders placering og omfang meget mere præcis end det hidtil havde været muligt. Kombinationen af scanningsbilleder, neuropsykologi, kognitiv psykologi samt sundhedssystemets begyndende forståelse i forhold til pædagogisk tænkning i omgangen med patienter, skabte baggrunden for den videreudvikling af neuropædagogik både som begreb og værktøj, som vi er vidne til i dag.

Definition af neuropædagogik

- og et angreb på fastlåste kategorier

Nu tales og skrives der om neuropædagogik som aldrig før, og den pædagogiske praksis i rehabilitering af personer med hjerneskade bliver mere og mere kvalificeret. Der kommer også flere bud på, hvad neuropædagogik er, men heldigvis har de fleste definitioner den samme klangbund, alt imens de fremhæver forskellige facetter for og med det neuropædagogiske arbejde (se fx Thybo, 2000; Odense kommune, 2002, s. 5 og 6; Grønbæk, 2003, s. 47; Fredens, 2004, s. 26). I den forbindelse vil jeg fremhæve Kjeld Fredens definition og efterfølgende knytte nogle kommentarer på:

”Neuropædagogik er pædagogiske overvejelser, fremgangsmåder og gennemførelse af undervisning og behandling af personer med funktionsnedsættelse, som skyldes sygdom, skade eller forstyrrelser i hjernen. Sigtet med neuropædagogik er at gøre eleven så selvhjulpen som muligt via kognitiv rehabilitering. Neuropædagogik bygger både på kognitive videnskaber og på pædagogik. Resultatet af undervisningen afhænger af funktionsnedsættelsens karakter, elevens personlige ressourcer og støtte i nærmiljøet samt kvaliteten af det professionelle teamarbejde, der etableres til at støtte og udvikle eleven” (Fredens, 2004, s. 26)

Ifølge definitionen, som jeg er ganske enig i, ses neuropædagogik som en pædagogik, der knytter sig til arbejdet med personer med funktionsnedsættelse i hjernen, hvor undervisning og læring står centralt. Rehabilitering drejer sig ikke "blot" om at genvinde eller udvikle kompensationsstrategier for motoriske, kognitive eller sociale færdigheder, det drejer sig dybest set om for personen med funktionsnedsættelsen at genvinde verden-som-mulighed og sin uafhængighed - og dét er i allerhøjeste grad en læreproces. Dette synspunkt retfærdiggør at kalde personen med funktionsnedsættelse i hjernen en elev (Thybo & Fredens 1998; Fredens, 2004).

Rehabilitering i dette tydelige læringsperspektiv bør udfordre sundhedsarbejderens menneskesyn og stereotype opfattelse af patienter på sygehuse, klienter på institutioner og socialkontorer, beboere i plejeboliger, brugere i dagcentre osv. Alene eksistensen af de nævnte begreber peger på en grov kategorisering af mennesker, som fungerer udmærket i fx statistiske sammenhænge, men er ikke brugbar i det daglige arbejde med de samme mennesker bag begreberne, hvor ikke to er ens. Desværre viser undersøgelser, at sundhedsarbejdere ofte lader sig indfange af de fastlåste kategorier "patient, klient, beboer og bruger", hvilket både fører til vanetænkning, sløver det kliniske blik og sansen for det individuelle (Järvinen & Mik-Meyer, 2003).

Har neuropædagogik kun noget at gøre på specialområdet?

Når målgruppen for neuropædagogik er personer med funktionsnedsættelse i hjernen kan det udledes, at der er tale om pædagogik på specialområdet. I bøger og artikler har der således indtil videre stort set været tale om neuropædagogik i forbindelse med det terapeutiske og specialpædagogiske miljø. Men begrebet er nu ved at brede sig, og man begynder at se det i andre sammenhænge, hvor der også arbejdes med undervisning og læring, fx i erhvervslivet med deres talrige managementkurser samt børnehaver og den danske folkeskole[3].

I forsøget på at fremtidssikre neuropædagogik, bør man imidlertid se kritisk på udviklingen: Hvad er det man vil bruge neuropædagogik til og hvor kan det bruges. Der er stor forskel på almen- og specialområdets mål og didaktiske overvejelser: På almenområdet forsøger man at speede viden og dannelse op hos nogle i forvejen velfungerende børn og voksne i skoler, uddannelsesinstitutioner samt erhvervsliv. På specialområdet er der tale om kampen for at nå eller vende tilbage til normal livsførelse i kraft af selvstændighed og livsduelighed.

Det kan imidlertid være hensigtsmæssigt at viden om neuropædagogik er tilgængelig for andre faggrupper, end de der arbejder i specialområdet. Man ønsker i dag større rummelighed i de almindelige skoler og institutioner, og derfor vil der i stigende grad kunne være børn, som af forskellige årsager ikke har samme forudsætninger for læring. Det søger lærere og pædagoger at imødekomme med en faglig opkvalificering på nye områder, fx samlet i AKT-uddannelsen (AKT står for adfærd, kontakt og trivsel). Her får lærere og pædagoger bl.a. indblik i neuropædagogik. I samarbejde med andre faggrupper kan det give en øget forståelse for, hvordan, eller eventuelt om, barnet kan rummes i almindelig skole eller daginstitution, eller det muligvis kunne have bedre betingelser for læring i specialregi. Er det nødvendigt med en neuropædagogisk tilgang til barnet, vil specialområdet sandsynligvis være det bedste tilbud.

Men lad os fastholde, at neuropædagogik først og fremmest er en pædagogik der knytter sig til specialområdet samt rehabiliteringsarbejdet omkring personer med funktionsnedsættelser i hjernen og de helt specielle mål og situationer der findes der.

Hjernen i mennesket og mennesket i hjernen - om to forskellige relationer og menneskesyn

“Spørg ikke efter, hvilken lidelse et menneske har,

men snarere efter hvilket menneske, en lidelse har”.

En antropolog på Mars,

Oliver Sachs, 1996

I forbindelse med neuropædagogik er forholdet mellem mennesket og hjernen vigtigt at få afklaret. Det er også er indgangspointen i Kjeld Fredens bog om neuropædagogik, der netop har titlen ”Mennesket i hjernen” (Fredens, 2004). Mennesket og hjernen har to relationer i forhold til hinanden. Man kan tale om hjernen i mennesket, som drejer sig om det generelle ved hjernen; dét der gælder for dig og mig og resten af klodens befolkning. Vi er alle underlagt det genetiske blueprint, der danner makrostrukturerne i hjernen. I dette perspektiv ligner vore hjerner til forveksling hinanden, både i udseende og de forskellige områdernes funktionalitet som er prædestineret fra fødslen: Synscentret i din hjerne er placeret det samme sted som synscentret i min hjerne, det samme gælder for talecentret osv. Makrostrukturer kan undersøges med hjernescanninger, og det ligger snublende nært at forestille sig, at hvis man har to personer med en hjerneskade det samme sted, så vil de også have de samme symptomer og skal have samme behandling og træning. Tænker man sådan, er man tilbage i den for naturvidenskaben så velkendte apparatfejlsmodel med sin logiske ”årsag – virkning” tankegang.

Mennesket kan ikke forklares med biologi og logik alene. Det er her mennesket i hjernen dukker op. Det drejer sig om de kognitive funktioner; de er unikke og dem der gør dig til dig, og mig til mig i vores eksistens. ”Mennesket i hjernen er et eksistentielt hele” (Fredens, 2004, s. 9). Allerede efter fødslen - og måske før? - begynder vi at udvikle os i alle mulige retninger afhængig af arv, miljø og stimuli. Jung kaldte det for individuationsprocessen, hvilket betegner at vi bliver mere og mere forskellige med alderen. Den gamle læge Esther Møller har sagt det så smukt: ”Vi fødes som kopier, og dør som originaler”.

Scanneren kan se hjernen i mennesket, men er fuldstændig blind overfor mennesket i hjernen. Og nu pointen: Ønsker man at gøre et godt stykke neuropædagogisk arbejde sammen med personen med funktionsnedsættelse i hjernen, er det naturligvis vigtigt at vide noget om, hvordan hjernen fungerer og aktuelle symptomer, men man må først og fremmest have opmærksomheden på netop det individuelle og særegne ved personen. Den viden kan fås bl.a. gennem observationer samt en neuropsykologisk og kognitiv profil, der nytænkende burde tage udgangspunkt i muligheder og potentialer frem for begrænsninger.

Med begreber som undervisning, læring og elever er sundhedsarbejderen nødt til at forholde sig til, om man vil arbejde med hjerneskadede personer eller personer med hjerneskader! Vælger man det sidste, vælger man samtidig at se mennesket bag lidelsen. Det betyder ikke, at man vender det blinde øje mod diagnoser og symptomer, men det betyder, at det ikke er det vigtigste. Indstillingen lægger op til i god neuropædagogisk ånd at have fokus på forståelse og handling, så de personlige ressourcer der måtte være bliver omdrejningsaksen for aktiviteterne.

Menneskesynet i neuropædagogik er derfor af en hermeneutisk-fænomenologisk karakter: Ethvert menneske er en "original" i sin egen individuationsproces. Mennesket er et subjekt, der er oplevende, fortolkende, skabende og handlende og der igennem objektiviserer sin eksistens. Derfor er der ikke plads til vanetænkning eller "vi-gør-som-vi-plejer"-kultur, hvis man ønsker at arbejde med neuropædagogik.

Vidensgrundlaget for neuropædagogik

Neuropædagogik vil tiltrække mange faggrupper, fx neuropsykologer, fysioterapeuter, ergoterapeuter, læger, talepædagoger, sygeplejersker, speciallærere, specialpædagoger og tilsvarende. Neuropsykologens tværfaglige opgave er at afdække hvilke konsekvenser en hjerneskade har for den enkelte. Det gøres gennem observationer af personen i dagliglivet og neuropsykologiske tests. Resultatet danner baggrund for en neuropsykologisk profil, som det øvrige sundhedspersonale kan tage udgangspunkt i for deres videre arbejde. På den måde kan man kalde neuropædagogik for pædagogisk anvendt neuropsykologi.

Men der er flere fagområder i spil end blot neuropsykologens kortlægning. For en samlet oversigt skal her nævnes fem forskellige overordnede områder der hver især, og i sidste ende i et samspil, danner baggrund for den neuropædagogiske praksis (fig. 1).

Fig. 1

Baggrundsviden for den neuropædagogiske praksis hentes fra flere forskellige vidensområder samt vigtige praksiserfaringer.

Det drejer sig om:

1) Viden om den normale hjernes opbygning, udvikling og funktion samt viden om mulighederne i hjernens evne og villighed til forandring i forbindelse med læring (neuroplasticitet).

2) Viden om neuropsykologi, dvs. sammenhænge mellem neurologi og psykologi, samt kognitiv psykologi, der omhandler de intellektuelle processer, fx forarbejdelse og opfattelse af sanseindtryk, tænkning, hukommelse, planlægning og problemløsning.

3) Viden om den enkelte persons hjerneskade med hensyn til omfang og placering samt neuropsykologiske symptomer, fx vanskeligheder omkring:

• ”Vågenhed” (hypo- eller hyperarousal).
• Perception.
• Kognition.
• Motorik (dels det kognitive element med planlægning af bevægelser, dels den fysiske udførelse af bevægelser der kan være besværliggjort af fx lammelse og spasticitet).
• Hukommelse.
• Følelsesliv.
• Kommunikation.
• Adfærd.

4) Viden om pædagogik, læreprocesser og didaktik.

5) Systematiserede erfaringer opnået gennem kritisk refleksion over egen praksis.

Ressourcernes smeltedigel

- når målet bliver midlet

"Du kan ikke lære et menneske noget.

Du kan kun hjælpe det med at finde

det inden i sig selv".

Galileo Galilei (1564 – 1642)

Ressourcer, mål og aktiviteter hos personen med funktionsnedsættelse i hjernen vil være individuelt afhængig af flere ting, bl.a.:

• Lokalisation, omfang og konsekvenser af funktionsnedsættelsen eller skaden i hjernen.
• Neuropsykologiske og fysiske symptomer.
• Personens tidligere erfaringer.
• Livet og hjernen før en erhvervet hjerneskade.
• Aktuel mestringsevne.
• Kognitiv profil.
• Læringsstrategier.
• Personlighed/temperament.
• Det sociale netværk.

Især det sociale netværk omkring personen med hjerneskade har stor betydning for, at de individuelle ressourcer kan udfolde sig bedst muligt. Heri ligger også en opgave for sundhedsarbejderen på passende vis at involvere netværket i rehabiliteringsopgaven, bl.a. ved at formidle effektive neuropædagogiske tilgange [4].

Uanset skadens omfang og symptomer er det vigtigt at sundhedsarbejderen tilrettelægger aktiviteter, der fanger opmærksomheden, ellers kommer ressourcerne ikke i spil. Det gøres som regel ved at personen med hjerneskade beskæftiger sig med noget, der har betydning for ham. Hvis man forestiller sig en situation med en person med hjerneskade og en terapeut, kan der skelnes mellem to mål i rehabiliteringen: 1) Personens meningsfyldte mål, fx at lave en lerkrukke til stuen eller lære at cykle igen. 2) Terapeutens faglige mål, der også har mening, men mest for terapeuten selv, nemlig at hun ønsker at træne personens motorik, balance, opmærksomhed, planlægningsevne, hukommelse og meget andet. Pointen er, at hvis terapeuten formår at gøre personens mål til sit middel, så forløber træningen som regel med god motivation. Med andre ord drejer det sig om, at få det terapeutiske fag i spil med den enkelte persons sag (Thybo & Fredens, 1998).

Det neuropædagogiske arbejdsfelt bevæger sig således mellem en teoretisk og naturvidenskabelig forståelse omkring hjernen og dens funktion, over diagnosticering af symptomer, til en situationsbestemt praktiskpædagogik, der har empati, hermeneutik og pædagogisk tæft som omdrejningsakse. Nedenstående fig. 2 giver et overblik over det neuropædagogiske arbejdsfelt, hvor der ikke længere er fokus på generel viden, men på det specielle, knyttet til den enkelte person med funktionsnedsættelse i hjernen.

Fig. 2

Det neuropædagogiske arbejdsfelt knytter sig til den enkelte person med funktionsnedsættelse i hjernen i en mulighedernes pædagogik.

Fra sansning til motorisk handling

- og fænomenet ”when talking stops walking”

Funktionsnedsættelse i hjernen kan medføre, at flere neuropsykologiske mekanismer kan være delvist eller helt ødelagte. Der er mange steder i processen fra sansning til motorisk handling ”kæden kan hoppe af”. Nedenstående fig. 3 viser de overordnede processer fra en sanseimpuls kommer til hjernen (fra omgivelserne eller fra kroppen selv) til en motorisk handling udløses. Processen indeholder en lang række komplicerede funktioner som involverer hele hjernen, og på trods af figurens hierarkiske opbygning, arbejder hjernen heterarkisk, dvs. processerne foregår simultant og er indbyrdes afhængige. Fx kan både perception og kognition påvirkes via opmærksomheden, så nogle sanseimpulser fremhæves frem for andre. Sansning er således en aktiv proces. Da sanserne er designet til at registrere forskelle, er det især bevægelseshandlinger der udløser sansning på ny. Derfor viser figuren i virkeligheden en skrue uden ende.

Bevidstheden og alle dens delelementer har en afgørende rolle for, at man handler sufficient på baggrund af den virkelighed der til stadighed produceres i og opleves af selv samme hjerne. Læg mærke til, at det sanseapparat der er knyttet til de fem bevidste sanser (syn, hørelse, føle-, lugte- og smagssans) er i stand til at modtage ca. 11 millioner informationsenheder pr. sekund, kaldet bit/sek. Bevidstheden evner derimod blot at bearbejde 40 bit/sek.

Det giver en konklusion, som man bør være opmærksom på i rehabiliteringsarbejdet: Det er vigtigt at få motoriske færdigheder automatiseret, så det at bevæge sig, fx at gå, cykle eller tage en jakke på, ikke ”sluger” af relativ få bevidsthedsressourcer. Et godt eksempel er fænomenet ”when talking stops walking”, som man ofte møder i den motoriske genoptræning af personer med hjerneskade. Personen har svært ved at gøre to ting på én gang (også kaldet dual task), fx snakke samtidig med han går, fordi han skal bruge bevidsthedsressourcer til at planlægge og tænke over sin motoriske handling (fx flytte benene, holde balancen og orientere sig). Får han imidlertid lov til at dele aktiviteterne op, kan han sagtens tale, når bare han ikke går, eller omvendt (Zimmermann, 1989; Nørretranders, 1991; Mulder & Hochstenbach, 2003; Thybo, 2004).

Fig. 3. Fra sansning til motorisk handling til sansning

En oversigt over vigtige processer i hjernen fra sanseimpulser til motorisk handling som igen udløser sanseimpulser. Figuren antyder et hierarkisk forløb, men hjernen arbejder i virkeligheden heterarkisk, altså med simultane og indbyrdes afhængige processer (se teksten).

Neuropædagogiske retningslinier

- til inspiration

Igennem viden og kurser om neuropædagogik får sundhedsarbejderen lettere ved at træffe effektive valg i de praktiskpædagogiske situationer. Men valgene sker på baggrund af en vurdering fra sundhedsarbejderens side, og den ”vurdering er både objektiv og subjektiv, så derfor er det vigtigt, at hun kan forholde sig kritisk til sin egen tænkning. Kan neuropædagogen det, er hun en reflekterende neuropædagog” (Fredens, 2004, s. 12). Med andre ord, drejer det sig om, at udvikle en nødvendig systematik over egen praksis.

For eksempel finder man hurtigt ud af, at den udbredte konsekvenspædagogik, "Hvis du gør sådan, så…" ofte har sine mangler overfor personer med skade i frontallapperne. Frontallapperne, nærmere bestemt den orbitale del af det præfrontale cortex, tager sig især af vore følelsesmæssige og sociale kompetencer (Schore, 1994). Hjerneafsnittet har tætte forbindelser til det limbiske system der populært kaldes ”følelseshjernen”, og specielt amygdala, den lille mandelkerne, som også er en del af det limbiske system, hvor stemninger og følelser genereres. Men er området i frontallappen beskadiget, vil personen have svært ved at undertrykke de umiddelbare impulser fx lyst, frygt eller vrede, da disse impulser normalt holdes i skak af velfungerende frontallapper. ”Personen [vil] blive følelsesmæssig afstumpet, mangle empati og udvise ansvarsløse handlinger. Man beskriver undertiden disse vanskeligheder som pseudopsykopati” (Fredens, 2004, s. 101) [5].

Mødes sådan en person med kravet om konsekvens for sine handlinger, ender situationer ofte i modstand og dårlige oplevelser. Personen forstår ganske enkelt ikke længere princippet med, at skulle stå til regnskab for sine handlinger. Konfrontationen er ikke gavnlig for noget som helst. Hvad skal man gøre i stedet? Brug afledningspædagogik hvis en konflikt tordner sig op; "Nu tror jeg for resten at vi skal prøve dette…". Det er ikke sikkert det virker hver gang, men det er et godt bud. Det handler nemlig i bund og grund om, at kalde på de positive (aktive) følelser, og det gøres bl.a. når man:

• Bliver forstået udfra sig selv frem for ud fra noget andet.
• Er aktiv frem for passiv i læreprocessen.
• Er årsag til noget frem for virkning af noget.
• Magter noget og føler sig fri.
• Når det, man stræber efter, lykkes.
• Fastholder det, man gerne vil være.

(Fredens, 2004, s. 248)

Der kan ikke gives en opskrift på neuropædagogik, for de neuropædagogiske svar fødes i selve situationen, og er helt afhængig af bl.a. ”dagsformen”, det sociale samspil mellem personen med hjerneskade og sundhedsarbejderen, samt de mål der er med mødet netop den dag (som i øvrigt hurtigt kan ændre sig i den situationsbestemte praksis). Man kan derimod blive inspireret af nogle mulige neuropsykologiske symptomer og sandsynlige neuropædagogisk svar til dem. Lad os forsigtigt kalde det neuropædagogiske retningslinier (fig. 4).

Fig. 4. Neuropædagogiske retningslinier

Skemaet er til inspiration og viser en grov oversigt over velkendte neuropsykologisk symptomer i forbindelse med skader forskellige steder i hjernen. Til højre i figuren vises mulige neuropædagogiske tiltag (med inspiration fra Freltofte & Petersen, 1999).

Neuropædagogik som et tværfagligt arbejdsredskab

Neuropædagogik kan ses i et større perspektiv, som strækker sig ud over det direkte (sam)arbejde med den enkelte person med hjerneskade. Der er et stort og nødvendigt tværfagligt samarbejde omkring personer med hjerneskader, og derfor er neuropædagogik ikke reserveret til en enkelt faggruppe indenfor rehabiliteringen. Af samme grund tilkommer det heller ikke nogen faggruppe alene at definere, hvad neuropædagogik er. Derimod er neuropædagogik et tværfagligt arbejdsredskab, hvor diverse faggrupper kan inspirere hinanden og "harmonisere" deres arbejdsmetoder omkring personer med funktionsnedsættelse i hjernen. Det taler samtidig imod, at der kan dannes en fagspecifik neuropædagogik. Ganske vist arbejder fx fysioterapeuten og ergoterapeuten med forskellige mål og midler, men de kan begge med fordel bruge neuropædagogiske principper.

At danne fællesforståelse mellem talrige faggrupper er derfor ønskværdig for både konsolidering og videreudvikling af neuropædagogik. Det er samtidig en udfordring for faggrupperne, hvori der findes så megen tavs viden, diffuse faggrænser, forskellige faglige mål - og måske faglige magtkampe? Under alle omstændigheder kræves tilskyndelse og muligheder fra ledelsens side, men det kræver også af fag og folk, at de skal kunne magte tværfagligheden, uden de giver slip på fagkernen og det specifikke, som de enkelte faggrupper har i kraft af deres uddannelse. Men der er en klar fordel: Faggrupperne er indbyrdes forbundet af nogle fælles overordnede mål i forhold til de enkelte personer med hjerneskade, og det opfordrer både til dialog og tværfaglig kultur (Thybo, 2000).

Neuropædagogik i spændingsfeltet mellem

naturvidenskab og hermeneutik

“Det vi ejer, ejer os”.

Tanker fra en kannibal,

Fernando Savater, 1993

Ordet neuro-pædagogik (min bindestreg) antyder i etymologisk forstand, at der er tale om et forsøg på at favne to forskellige fagområder, neurologi og pædagogik, i ét begreb. Den opfattelse har imidlertid en indbygget konflikt. Neurologi og pædagogik er hver især bygget op om to meget forskellige vidensformer. På den ene side står naturvidenskaben med dens forklaringer om bl.a. krop og hjerne, men, som bl.a. denne artikel påpeger, er arbejdet med rehabilitering også et kommunikativt arbejde med mennesker, hvor ikke blot behandling, men også pædagogik og læreprocesser er i spil. Her må man knytte an til hermeneutikken, der således står på den anden side og igennem fortolkningskunsten søger den for undervisningssituationer så vigtige forståelse af andre mennesker (Nerheim, 1995; Thybo, 2001).

     Da der er tale om to forskellige vidensparadigmer er det problematisk at overføre viden direkte fra neurologien til undervisningssituationer [6]. Men hvad kan så binde områderne sammen? John T. Bruer, der forsker i kognitiv videnskab og videnskabsfilosofi, argumenterer i artiklen ”Education and the Brain: A Bridge too Far” for, at den kognitive psykologi bør placeres som forbindelsesled mellem undervisning og hjernen. ”If we are looking for a basic science to help guide educational practice and policy, cognitive psychology is a much better bet” (Bruer, 1997, s. 15). Med andre ord kan neurologien nå fagområdet kognitiv psykologi, som igen, dog med lidt besvær mener Bruer, kan nå pædagogikken.

Neuropædagogik – en kunstart

“Et båls identitet stammer ikke fra den tændstik,

der har antændt det, men fra de brændbare materialer.

Det er overgangen fra inaktivitet til aktivitet,

der får flammen til at virke så afgørende”

Metamagiske Temaer

 – Mønster og Paradoks i Sprog, Musik og Videnskab,

Douglas Hofstadter, 1985

Det kan være en overvældende opgave at arbejde med personer med funktionsnedsættelse og skader i hjernen. Men man bør huske, at hjernen er født til tilpasning og forandring – evner som har haft afgørende betydning for individets overlevelse på savannen for mange tusinde år tilbage. Det er hjernens villighed til læring og fantastiske tilpasningsevne til nye situationer, der gør det muligt, at der kan ske fremskridt i rehabiliteringen. Det er de naturkræfter sundhedsarbejderne forsøger at udnytte optimalt i rehabiliteringen, men det koster ofte umådelige store mængder energi for personen med hjerneskade og nederlagene hænger potentielt omkring ham. Selv om man ofte lærer godt af sine fejl, har princippet sit eget mætningspunkt. På et tidspunkt vil fejlene påvirke selvtilliden, og personen med hjerneskade kommer ind i en negativ forventningsspiral til sig selv. Al udvikling bremses.

Men med en neuropædagogisk tænkning, kan sundhedsarbejderen netop være den katalysator, der medvirker til at situationer lykkes – på den ene eller anden måde. Det drejer sig om at gøre en positiv forskel for personen med hjerneskade. Det kan lade sig gøre, men det kan være en kunst, for også sundhedsarbejderen bliver konstant udfordret af person og situation, og det trækker på såvel faglige som personlige ressourcer. Med udgangspunkt i den kognitive psykologi er det ligeledes en kunst at kunne kombinere viden fra et naturvidenskabeligt og hermeneutisk-humanistisk paradigme. Det presser en dialektisk proces frem som kan være berigende, hvis den tages konstruktivt og sundhedsarbejderen magter at stå med et ben i hver lejr Konglomeratet af denne udvikling findes lige nu i neuropædagogik (Thybo & Fredens, 1997; Thybo, 2001)[7].

Med neuropædagogik er det som jongløren i cirkus: Når sundhedsarbejderen får det hele til fungerer, er neuropædagogik et udtryk for en ekvilibristisk kunstart spændt ud mellem neurologi og pædagogik; mellem fag og menneske. Det ser så legende let ud, at man er tilbøjelig til at glemme al den viden, erfaring og paradigmatiske modsætninger der ligger bagved. Men det er samtidig sårbart: Hvis det mindste går galt - jongløren der taber sin tallerken - kan det hele kikse, helhedsindtrykket vælter, konflikter opstår og man må begynde længere nede end forfra på situationen. Neuropædagogik er imidlertid det pædagogiske værktøj, der lige nu giver sundhedsarbejderen de bedste forudsætninger for at hjælpe andre videre i deres liv trods svære odds. Det personen med funktionsnedsættelse i hjernen - eleven - har brug for, er Talentspejdere der kan tænde et håb og medvirke til, at ting lykkes!

Kilder

Adler B, Holmgren H. Neuropædagogik og kompliceret læring. Kroghs Forlag. Vejle. 2003.

Antonovsky A. Helbredets mysterier. København. Hans Reitzels Forlag; 2000.

Bergström M. Neuropædagogik - En skole for hele hjernen. Hans Reitzels Forlag. København. 1998.

Eriksen TB. Helse i hver dårpe. Innspil om etik, kunnskap og omsorg. Universitetsforlaget. Oslo. 1995.

Fredens K. Mennesket i hjernen - En grundbog om neuropædagogik. Systime Academic. Århus. 2004.

Fredens K., Thybo P. Bevægelsesvidenskab på fysioterapiens præmisser. Danske Fysioterapeuter, nr. 16,; 4 – 11. 1997.

Freltofte S., Petersen V. Hjerne på begynderstadiet. Neuropædagogik. Forlaget Borgen. 1999.

Gallese V., Goldman A. Mirror neurons and the stimulation-theory of mindreading. Trends in Cognitive Sciences, 2; 493-501. 1998.

Gardner H. Frames of Mind - The theory of multible intelligences. Basic Books, 1983.

Gazzaniga MS, Ivry RB, Mangun GR. Cognitive Neuroscience – The biology of mind (2. ed.). W.W. Norton & Company, New York, 2002.

Goleman D. Den følelsesmæssige intelligens. Borgens Forlag. København. 1998.

Grønbæk KM. Neuropædagogik – En gang for alle. Grønbæks Forlag. 2003

Järvinen M, Mik-Meyer N. At skabe en klient – Institutionelle identiteter i socialt arbejde. Hans Reitzels Forlag. 2003.

Kirkegaard OL. Gummitarzan. Gyldendals Forlag. 1978.

Luria, AR. Hjernen – en introduktion til neuropsykologien. Nyt Nordisk Forlag. 1975.

Mulder T., Hochstenbach J. Motor control and learning: Implications for neurological rehabilitation. Ch. 11 in: Handbook of Neurological Rehabilitation, 2. ed. Psychology Press, New York, 2003.

Nerheim H. Vitenskap og Kommunikasjon – Paradigmer, modeller og kommunikative strategier i helsefagenes vitenskapsteori. Universitets Forlaget, Oslo, 1995

Nørretranders T. Mærk Verden – En beretning om bevidsthed. Gyldendal, 1991.

Nudo RJ. Functional and structural plasticity in motor cortex: implications for stroke recovery. Physical Medical Rehabilitation in Clinics in North America, no. 14; 57 – 76. 2003.

Odense Kommune. Håndbog i neuropædagogik. Odense. 2002.

Plate C. Sociale netværk – Et sundhedsfremmende perspektiv. Munksgaard. København. 2000.

Porter R. Ve og Vel – Medicinens historie fra oldtid til nutid. Forlaget Rosinante. 2000.

Rizzolatti G, Craighero L. The mirror-neuron system. Annual Review of Neuroscience, Vol. 27: Pages 169-192. July 2004.

Schore, AN: Affect regulation and the origin of the self: The neurobiology of emotional development. Hilsdale, Erlbayum. 1994.

The Economist. Inside the mind of the consumer. June 10th 2004.

Thybo, P. Hvad er Movement Science – Evolution eller revolution? Danske Fysioterapeuters Geronto-Geriatriske Nyhedsbrev, nr. 4; 7 – 8, 1997.

Thybo P, Fredens K. Den terapeutiske tanke – Nye roller i den fysioterapeutiske praksis.
Danske Fysioterapeuter, nr. 21; 4 – 10. 1998

Thybo P. Fysioterapi i spændingsfeltet mellem naturvidenskab og hermeneutik – Om mål, spor og spændingsfelter i det fysioterapeutiske arbejde. Skive Seminarium. 2001.

Thybo, P. Motorisk genoptræning efter en hjerneskade - Om motoriske læreprocesser med problemløsning som omdrejningspunkt. FOKUS, Videnscenter for hjerneskade, nr. 2, 11. årg., 2004.

Thybo, P. When talking stops walking - Om motorisk træning og bevidsthedens kapacitet. FOKUS, Videnscenter for hjerneskade, nr. 3; 2004 (kommende publikation).

Thybo P. Sygdom er, hvordan man har det - Sundhed er, hvordan man ta'r det. Klinisk Sygepleje nr. 3. Munksgaard Danmark; 2004.

Zimmermann M. The Nervous System in the Context of Infomation Theory. In: Schmidt RF & Thews G (eds.): Human Physiology, 2nd ed., Springer-Verlag, Berlin 1989.

Biografi

Peter Thybo er ledende fysioterapeut, PD. alm. pæd., udviklingskonsulent og projektleder på sundhedsområdet. Har siden 1988 arbejdet teoretisk og praktisk med motorik, genoptræning, kognition, læreprocesser, (neuro)pædagogik og hjerneforskning i mange forskellige sammenhænge. Underviser og foredragsholder i Skandinavien og Grønland samt forfatter til talrige artikler i både ind- og udenlandske fagtidsskrifter. Har skrevet kapitler om bl.a. nervesystemets og hjernens funktion samt motorisk teori til en ny lærebog (publiceres i 2005 fra Forlaget Munksgaard). Der refereres i øvrigt til hjemmesiden: www.peterthybo.dk

Kontakt

Peter Thybo

Sundhedscentret Frisenborgparken

Frisenborgparken 26

7430 Ikast

Tlf. 99 60 44 06

E-mail: peter-thybo@webspeed.dk

Hjemmeside: www.peterthybo.dk

Fodnoter